畢節市2023年城鄉居民基本醫療保險報銷方案

發布時間:2023-03-31


為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,增強城鄉居民醫?;鹂癸L險能力,合理提高城鄉居民醫保參保人員醫療待遇保障水平,根據國家醫保局財政部 國家稅務總局、省醫療保障局 國家稅務總局貴州省稅務局 省財政廳、省鄉村振興局、畢節市人民政府辦公室等部門的文件精神,結合實際,制定本方案。

一、參保范圍和籌資標準

2023年我市城鄉居民醫保參保范圍和籌資標準按《畢節市2023年城鄉居民基本醫療保險籌資方案》(畢市醫保發〔20227)的規定執行。

二、基金管理

城鄉居民醫?;饘嵭惺屑壗y籌。城鄉居民醫?;鹛崛★L險調節金和撥付大病保險基金后,剩余部分為基本醫療保險基金。根據《畢節市城鄉居民醫療保險基金市級統籌管理暫行辦法》(畢財社〔201714號)的相關規定,風險調節金從當年的城鄉居民醫?;I資總額中按5%的比例提取,達到當年籌資總額的10%后不再提取。2023年按76.8/人標準提取大病保險基金,剩余部分按37劃分為門診統籌基金和住院統籌基金。

三、參保待遇

城鄉居民醫保待遇包括:住院報銷(一般住院、住院分娩);普通門診統籌(普通門診、門診一般診療費);門診慢性病和門診特殊疾病保障;大病保險。

(一)住院報銷

1.城鄉居民醫保住院起付線和報銷比例一覽表

地域

定點醫療機構

住院起付線()


合規費用報銷比例(%)




按規定異地就醫備案

未按規定異地就醫備案

按規定異地就醫備案

未按規定異地就醫備案

市內

鄉、鎮衛生院

100

不需進行異地就醫備案

90

不需進行異地就醫備案


一級定點醫療機構

100


90



二級定點醫療機構

300


80



三級定點醫療機構

500


70


市外省內

一級定點醫療機構

1200


60



二級定點醫療機構

1500

60




三級定點醫療機構

1500

60



省外

省外定點醫療機構

1800

2000

60

50

基本醫保起付線實行年度封頂:年度封頂6000元,超過后年度內不再收起付線。






1.參?;颊咴谑袃榷c醫療機構間雙向轉診,只收一次起付線,上轉患者只需要補足高級別醫院起付線,下轉患者不再收取起付線;其余住院只要未達到起付封頂的都應交起付費。低于起付線以下的看病就醫費用由個人自付。

2.計算參?;颊叩膶嶋H報銷金額時,首先應計算符合城鄉居民醫療保險可報銷范圍的費用(即剔除不符合報銷范圍的費用,減去全自費項目費用,減去乙類藥品先行支付和特殊診療項目先行支付的費用),減去起付線金額后,再按規定的報銷比例進行報銷。

3.城鄉居民醫保年度報銷總額設置封頂線。對連續參保(含既往參加城鄉居民醫?;虺擎偮毠めt保)的,提高封頂線。首次參保的,基本醫保封頂線設置為40萬,大病保險封頂線設置為30萬;連續參保2年的,基本醫保封頂線設置為50萬,大病保險封頂線設置為35萬;連續參保3年的,基本醫保封頂線設置為60萬,大病保險封頂線設置為40萬;連續參保4年及以上的,基本醫保、大病保險均不設封頂線。新生兒參保及出生后的第二、三年連續參保的嬰幼兒均按連續參保3年以上計算。連續參保時間從2018年起計算。參保中斷的從重新參保年開始計算參保年限。對2018年以來參加城鎮職工醫保未中斷或中斷參保低于半年的,參保年限按連續參保4年以上計算;2018年以來參加城鎮職工醫保中斷半年以上(含半年)的,連續參保年限從其重新參加醫保之月起(重新參保之日至當年年末超過半年的按1年計算,重新參保之日至當年年末不足半年的按0年計算)累計計算其連續參保年限。

4.參保人員住院前5天在本醫院發生的與本次住院有關的檢查費合并入本次住院費用一起按規定報銷。

5.住院分娩報銷政策、精神病床日付費政策另行制定。日間手術的報銷政策按《畢節市醫療保障局畢節市衛生健康局關于明確日間手術醫保支付相關問題的通知(試行)》(畢市醫保通〔202149號)的規定執行。(注:1.2023年報銷方案中關于精神病政策另行制定,不執行本條。2.分娩:原則上產前常規孕檢不屬于本條范圍,如患者實際產生了與分娩相關疾病檢查費用可納入本次醫療總費用,一并執行分娩限價報銷政策。)

6.0-6周歲的嬰幼兒在市內定點醫療機構診療的,合規費用按就診醫療機構報銷比例提高5%后進行報銷。

7.重大疾病醫療保障報銷。省定25種重大疾病住院的報銷政策按照《省醫療保障局關于調整城鄉居民醫保25種重大疾病待遇及結算方式的通知》(黔醫保發〔202052號)及相關文件的規定執行,具體經辦按《省醫療保障事務中心關于印發〈貴州省城鄉居民重大疾病定點救治經辦管理規程〉的通知》(黔醫保事務中心發〔202017號)執行。所有惡性腫瘤患者在市內二級及以上公立醫療機構和市內腫瘤??漆t院惡性腫瘤診療的,免收起付線費用,合規費用按就診醫療機構報銷比例提高10%后進行報銷。

8.DIP結算。納入DIP結算的定點醫療機構不再執行原各縣(市、區)日均(或次均)費用控制標準,按《市醫保局市財政局市衛健局關于印發〈畢節市醫療保險區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法(試行)〉的通知》(畢市醫保發〔20217號)規定的病種范圍、結算標準、方式等進行結算。

9.耗材限價:對政策范圍內允許單獨計費的耗材每個(套、件)設置限價20000元,超出20000元以上的部分城鄉居民醫?;鸩挥鑸箐N。嚴禁將成套的耗材內各組件進行分解計費。

10.嚴格控制自費比例。醫療機構為參?;颊呤褂米再M藥物及提供自費項目醫療服務時需取得患者知情同意并嚴格控制自費比例。

各定點醫療機構要嚴格控制藥品、耗材、檢查化驗費占比和目錄外費用占比,對特困人員、孤兒、事實無人撫養未成年人、低保對象、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口(以下簡稱特殊人群)住院及門診治療目錄外醫療費用占比,應控制在10%以內,超出部分由定點醫療機構自行承擔。

(二)普通門診統籌

1.普通門診統籌政策在市域內執行。普通門診統籌定點醫療機構限定在市內村衛生室(社區衛生服務站)、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)及一級標準設置的綜合醫院范圍內。普通門診統籌在普通門診統籌定點醫療機構就醫報銷比例90%。報銷限額:鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和一級標準設置的綜合醫院不超過60//天,村衛生室(社區衛生服務站)不超過40//天。全年每人累計報銷不超過400元。

2.門診一般診療費按《貴州省物價局 省衛生廳 省人力資源和社會保障廳關于基層醫療衛生機構一般診療費項目和標準及有關問題的通知》(黔價醫藥〔2011158號)和《貴州省衛生廳辦公室關于將基層醫療衛生機構一般診療費納入新農合基金支付的通知》(黔衛辦發〔2011220號)規定,對鄉鎮衛生院、街道衛生院、中心衛生院、政府辦城市社區衛生服務機構和承擔基本公共衛生服務任務的村衛生室以8/次的標準進行支付,一般診療費不包含在門診報銷封頂線內,每日多次診療、三日內同一疾病診療按1次計算予以支付。已收取了一般診療費內涵已包括的診查費、治療費等相關費用的不予支付一般診療費。

(三)門診慢性病和門診特殊疾病保障

根據《省醫保局關于進一步規范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫保發〔202149號)等文件的規定,將慢性疾病門診、重大疾病門診和省定25種重大疾病門診政策,統一規范為慢性病門診保障制度和特殊疾病門診保障制度(具體病種及待遇標準見附表1、附表2、附表3),病種準入嚴格按《貴州省醫療保險慢特病門診病種辦理標準》執行。我市原有病種的準入標準另行制定。

1.城鄉居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”)未發生靶器官損害的,其門診用藥保障按照《省醫保局省財政廳省衛生健康委省藥監局關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》(黔醫保發〔201954號)和《省醫保局省衛生健康委關于進一步做實城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》(黔醫保函〔202218號)的規定執行;已發生靶器官損害的,按照本方案關于門診慢性病和門診特殊疾病保障的規定執行。

2.門診慢性病年度起付標準為150元,患多種慢性病的只支付一次。門診慢性病起付線不參與住院起付線累計。參保人員辦理多種慢性病的,基金支付限額可以疊加,但疊加后的年度最高支付限額不得超過10000元。門診特殊疾病不設起付線,設定具體限額的病種按限額執行,沒有設定具體限額的病種按照基本醫保加大病保險的限額執行,支付比例比照同級醫院住院執行。

參保人員辦理多種門診特殊疾病的,基金支付限額可以疊加,但疊加后的基金支付限額不得超過基金年度最高支付限額。對于執行具體設定限額的病種,疊加后的基金支付限額不得超過實際合并計算限額。

3.門診慢特病應由參??h(市、區)二級及以上公立醫院認定,精神病可由精神病??漆t院認定。應在定點醫藥機構或納入門診特殊疾病定點的醫藥機構門診就診,費用累計計算,資金在住院統籌基金中支出。門診慢特病待遇從認定通過之日起享受。門診特殊疾病中的病種在轄區內無定點救治醫療機構的,可直接到相關重大疾病定點醫療機構救治,不需轉診,診療及用藥按醫療保險“三目錄”的規定執行(與疾病相符)。門診慢特病實行即審即報,市外定點醫藥機構或獲得我市市級醫保經辦機構批準的其它醫院產生的符合規定的門診慢特病門診費用可以回參保地醫保經辦機構申請零星報銷。

4.納入慢特病門診保障范圍的藥品,按照國家及省藥品目錄的有關規定執行。慢特病患者在定點醫藥機構門診發生,且與辦理病種相關的檢查、治療和醫用耗材等費用,在門診慢特病的定(限)額的范圍內按規定報銷。

5.參?;颊呤褂锰厥馑幤返?,其特殊藥品待遇按《貴州省醫療保障局關于做好基本醫療保險特殊藥品使用管理的通知》(黔醫保發〔201979號)和《畢節市醫療保障局關于做好基本醫療保險特殊藥品使用管理工作的通知》(畢市醫保通〔202021號)的規定執行。門診慢特病使用特殊藥品的,執行特殊藥品的報銷規定,其發生的基金支付費用不計入門診慢特病年度限額。

6.門診慢特病的年度定(限)額標準在申辦時換算成月定(限)額標準計算(不足一個月按一個月計算)。

7.門診慢特病當月未使用的定(限)額作廢。

8.省定25種重大疾病193條路徑(黔醫保事務中心發202017號)中,未設定醫療救助比例的,按其參保人員對應的醫療救助屬性享受我市醫療救助政策;已設定醫療救助比例的病種,按病種路徑設定的醫療救助比例救助后,符合我市傾斜救助條件的還可以享受傾斜救助,不再重復享受我市其它醫療救助政策。

9.門診慢特病患者住院期不享受相應門診慢特病的定(限)額(將年度定〈限〉額換算成日定〈限〉額標準后予以扣除)。

(四)大病保險報銷

1.2023年,普通人群大病保險起付線為4000元;特殊人群起付線為2000元,報銷比例各檔較普通人群提高5個百分點執行,取消封頂線。其余按照畢節市人民政府辦公室《關于印發畢節市開展城鄉居民大病保險工作實施意見(試行)》(畢府辦通〔201354 號)、原畢節市衛生局《關于印發〈畢節市城鄉居民大病保險實施細則(試行)〉的通知》(畢衛發〔201358 號)的規定執行。

2.省定25種重大疾病及市級規定的單病種治療超出病種定(限)額限價的費用以及門診慢性病和門診特殊疾病定(限)額范圍內或超出定(限)額范圍的自付費用均不納入大病保險報銷范圍。

2.畢節市城鄉居民醫保大病保險起付線和報銷比例

檔次

年度個人累計自付合規醫療費用()

報銷比例(%)


備注



普通人群

特殊人群


1

小于等于2000元部分

0

0

2

大于2000元,小于等于4000元部分

0

65

3

大于4000元,小于等于10000元部分

60

65

4

大于10000元,小于等于20000元部分

65

70

5

大于20000元,小于等于30000元部分

70

75

6

大于30000元,小于等于40000元部分

75

80

7

大于40000元,小于等于50000元部分

80

85

8

大于50000元,小于等于60000元部分

85

90

9

大于60000元,小于等于70000元部分

90

95

10

大于70000元部分

95

100

(五)其他

1.城鄉居民基本醫療保險基金用于參保城鄉居民的醫療費用報銷,對于其他政策規定(或社會捐助)優惠的醫療項目費用,應先執行優惠政策(或社會捐助規定)后,剩余部分再按城鄉居民基本醫療保險報銷政策給予報銷,且合計報銷金額不得超過其實際支出費用。

2.發生意外傷害的參保城鄉居民醫療費用的報銷,按照《畢節市醫療保障局關于印發〈畢節市基本醫療保險意外傷害經辦管理規程(試行)〉的通知》(畢市醫保通〔202118號)的規定執行。

3.既參加城鄉居民基本醫療保險又參加了商業醫療保險人員因病住院的,由患者自行選擇報銷方式(可先報銷商業保險,也可先報銷城鄉居民醫保),但合計報銷金額不得超過其實際支出總費用。

4.市內定點醫療機構為患者提供的規范、必要且不違反協議規定的中醫中藥診治費用報銷比例提高5個百分點。

5.在全市二級以上(含二級)醫療機構實行X線、CT、核磁共振、彩超、肝腎功能等醫學影像和醫學檢驗檢查結果實行互認制度?;颊咭蛞淮位疾≡谑袃葍杉壹耙陨隙壖耙陨厢t療機構連續住院治療的,對上述醫學影像和醫學檢驗檢查結果實行互認,若重復檢查的不予報銷(因病情需要復查的例外),相關費用由醫療機構承擔;原則上低等級醫療機構對高等級醫療機構的上述醫學影像和醫學檢驗檢查結果予以認可。

6.對器官移植的相關手術費用:我市城鄉居民參保人員無論是捐獻器官者或接受器官者,其相關治療費用按規定納入報銷。

7.我市參保的長期省外居住人員(含省外務工人員、省外就讀人員及長期居住省外人員,下同)未在務工地、就讀地或長期居住地參加任何基本醫療保險的,經在參??h(市、區)醫保經辦機構辦理了異地居住備案手續后,在務工地、就讀地、長期居住地定點醫療機構住院治療的產生的政策范圍內費用按我市市內城鄉居民醫保支付政策執行,“三目錄”和醫療服務價格執行就醫地標準; 因特殊原因未能聯網結算的,由本人墊付相關醫療費后持相關資料回參保地按我市“三目錄”、醫療服務價格和我市市內城鄉居民醫保支付政策的規定執行。

8.轉院轉診到省外定點醫療機構就醫的,住院治療產生的政策范圍內費用,聯網結算時按我市省外城鄉居民醫保支付政策執行,“三目錄”和醫療服務價格執行就醫地標準;因特殊原因未能聯網結算的,由本人墊付相關醫療費后持相關資料回參保地按我市“三目錄”、醫療服務價格和我市市內城鄉居民醫保支付政策的規定執行。

六、有關要求

(一)加強經辦及支付管理

各縣(市、區)醫療保障局要進一步做好所轄范圍內城鄉居民醫療保險宣傳、籌資、審核、報銷等相關業務和監管工作。在認真執行省、市支付方式改革相關政策及管控方案的同時,要根據近年來定點醫療機構次均住院費用情況,建立轄區內定點醫療機構次均住院費用控費機制,大力開展打擊欺詐騙保工作,對個人和醫療機構的違規行為,嚴格按相關規定查處,涉嫌違法犯罪的移交相關部門;努力控制醫療費用的不合理增長,切實減輕群眾負擔、確?;鸢踩?。

(二)加強保障措施

各縣(市、區)要進一步加強縣、鄉經辦隊伍建設,確??h、鄉兩級經辦機構有專職人員正常開展城鄉居民基本醫療保險工作。各級政府要從方便群眾和利于工作的角度安排好經辦機構的工作場所??h級財政要落實經辦機構的工作經費,確保日常工作的正常開展。

(三)其他方面

1.特殊人群在市外就醫,若因市外醫保業務系統不能支撐符合政策規定的相關費用現場聯網結算,可持相關資料回參??h(市、區)按規定審核報銷。

2.本方案自202311日起實施。國家、省對城鄉居民基本醫療保險報銷有新規定的,從其規定。

3.本方案由畢節市醫療保障局負責解釋。

附表1

畢節市城鄉居民醫保門診高血壓、糖尿病病種表

序號

病種名稱

復審時間

年支付限額

支付比例

備注

1

高血壓

免于復審

800

一級及以下醫療機構為70%,二級醫療機構為60%,三級醫療機構為50%

無靶器官損害

2

糖尿病

免于復審

1200

一級及以下醫療機構為70%,二級醫療機構為60%,三級醫療機構為50%

無靶器官損害


附表2

畢節市城鄉居民醫保門診慢性病病種表

序號

病種名稱

復審時間

年支付限額

支付比例

備注

1

心臟病并發心功能不全三級及以上

免于復審

6000

比照同級醫院住院比例

2

心肌梗死

免于復審

10000

比照同級醫院住院比例

3

腦萎縮

免于復審

7000

比照同級醫院住院比例

4

慢性活動性肝炎

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

5

癲癇

免于復審

3000

比照同級醫院住院比例

6

甲亢

免于復審

4500

比照同級醫院住院比例

7

甲減

免于復審

2000

比照同級醫院住院比例

8

腦癱

免于復審

10000

比照同級醫院住院比例

9

慢性腎炎

免于復審

5000

比照同級醫院住院比例

10

白癜風

免于復審

7000

比照同級醫院住院比例

11

風濕性關節炎

免于復審

5500

比照同級醫院住院比例

12

脊髓空洞癥

免于復審

2000

比照同級醫院住院比例

13

非擴張型心肌病

免于復審

6000

比照同級醫院住院比例

14

慢性支氣管炎

免于復審

5500

比照同級醫院住院比例

15

哮喘

免于復審

6000

比照同級醫院住院比例

16

慢性血細胞減少

免于復審

9000

比照同級醫院住院比例

17

惡性腫瘤(不需門診放化療者)

免于復審

10000

比照同級醫院住院比例

18

生長發育遲滯(病理性)

免于復審

10000

比照同級醫院住院比例

19

紫癜性腎炎(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)

免于復審

5000

比照同級醫院住院比例

20

碘缺乏所致甲狀腺腫大(Ⅱ度及以上)

免于復審

2500

比照同級醫院住院比例

21

中重度氟骨病

免于復審

5000

比照同級醫院住院比例

22

地砷病

免于復審

3000

比照同級醫院住院比例

23

腎病綜合征

免于復審

6000

比照同級醫院住院比例

24

精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、偏執型精神病、癲癇性精神病、精神發育遲滯伴發精神障礙)

免于復審

7000

一級及無等級定點醫療機構70%,二級65%,三級60%

25

青光眼

免于復審

1000

比照同級醫院住院比例

26

塵肺病理性(非工傷)

三年復審

1000

比照同級醫院住院比例

27

阿爾茨海默?。ㄔ缋闲园V呆或老年性癡呆)

免于復審

3000

比照同級醫院住院比例

28

風濕性心臟病

免于復審

4000

比照同級醫院住院比例

29

肝硬化代償期

三年復審

4000

比照同級醫院住院比例

30

肝硬化失代償期

三年復審

8000

比照同級醫院住院比例

31

肝豆狀核變性

免于復審

7000

比照同級醫院住院比例

32

艾滋病病毒感染

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

33

慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[及肺心?。?/span>

三年復審

8000

比照同級醫院住院比例

34

擴張型心肌病

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

35

Ⅰ型糖尿病

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

36

腦卒中(腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血)無后遺癥

免于復審

1500

比照同級醫院住院比例

37

腦卒中(腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血)后遺癥

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

38

糖尿?。ú⑿?、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變)

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

39

原發性高血壓(并心、腦、腎損害)

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

40

冠心?。ú⑿募」H?、嚴重心律失常、心臟擴大)

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

41

重癥肌無力

三年復審

8000

比照同級醫院住院比例

42

帕金森氏病

免于復審

8000

比照同級醫院住院比例

43

非耐藥活動性結核病

一年復審

4000

比照同級醫院住院比例

黔醫保發〔20227


附表3

畢節市城鄉居民醫保門診特殊疾病病種表

序號

病種名稱

復審時間

年支付限額

支付比例

備注

1

白血病

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

2

惡性腫瘤門診放、化療

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

3

慢性腎功能不全

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

4

地中海貧血

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

5

原發性免疫缺陷病

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

6

原發性生長激素缺乏癥

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

7

運動神經元病

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

8

肢端肥大癥

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

9

格林-巴利綜合征

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

10

肺曲霉病

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

11

器官移植抗排異治療

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

12

系統性紅斑狼瘡

免于復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

13

再生障礙性貧血

兩年復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

14

骨髓增生異常綜合征

五年復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

15

利福平耐藥結核病

一年復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

黔醫保發〔20227

16

免疫性血小板減少癥

一年復審

按住院統籌基金支付限額

比照同級醫院住院比例

17

血友病

免于復審

50000

比照同級醫院住院比例

18

強直性脊柱炎

免于復審

15000

比照同級醫院住院比例

19

類風濕性關節炎

三年復審

15000

比照同級醫院住院比例

20

噬血細胞綜合征

一年復審

20000

比照同級醫院住院比例

21

肺間質病抗纖維化治療

免于復審

45000

比照同級醫院住院比例

22

神經系統良性腫瘤放化療

一年復審

50000

比照同級醫院住院比例

僅支付參?;颊叻呕熧M用


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